پرسشنامه

پرسشنامه اطلاعات اولیه

از اینکه زمان ارزشمند خود را به تکمیل این پرسشنامه اختصاص میدهید سپاسگزاریم. لطفا تمامی اعداد را انگلیسی وارد کنید.

فیلد های "*" اجباری هستند

مرحله 1 از 5

20%

اطلاعات فردی

نام*

نام و نام خانوادگی

سن*

لطفا یک عدد مابین 1 تا 80 وارد کنید.

تلفن همراه*

لطفا اعداد انگلیسی تایپ شود.

تلفن همراه آشنای یک

تلفن همراه آشنای دو

۱. چند سال است که به میگرن مبتلا شده اید؟*

لطفا یک عدد مابین 1 تا 50 وارد کنید.

۲. طول چرخه قاعدگی چند روز است؟*

۳. چند ساعت در روز با کامپیوتر کار میکنید؟*

لطفا یک عدد مابین 0 تا 24 وارد کنید.

۴. وزن (کیلوگرم)؟*

لطفا یک عدد مابین 0 تا 200 وارد کنید.

۵. قد (سانتی متر)؟*

لطفا یک عدد مابین 0 تا 200 وارد کنید.

۶. دورکمر (سانتی متر)؟*

لطفا یک عدد مابین 0 تا 200 وارد کنید.

۷. شغل*

۸. قومیت*

۹. سطح تحصیلات*

۱۰. آیا رژیم غذایی خاصی رعایت می‌کنید؟*

نام رژیم غذایی*

۱۱. آیا از مکمل غذایی خاصی استفاده می‌کنید؟*

نام مکمل*

۱۲. سابقه ابتلای خانوادگی به میگرن دارید؟*

۱۳. آیا باردار یا شیرده هستید؟*

۱۴. آیا از دخانیات استفاده می‌کنید؟*

۱۵. به کدام بیماری مبتلا هستید؟*

چربی خون بالا

فشار خون بالا

بیماری‌های کبدی

بیماری‌های کلیوی

دیابت

سندروم تخمدان پلی کیستیک

بیماری‌های خونریزی‌دهنده دستگاه گوارش

سلیاک

سایر

هیچکدام

۱۶. نام داروهای مصرف شده در طی ۱ ماه گذشته را ذکر کنید؟

عوامل محرک میگرن

هدف این پرسشنامه شناسایی و درک بهتر عوامل محرک سردرد میگرنی شماست. لطفا در صورت تجربه هر یک از موارد مرتبط با حملات میگرن خود، گزینه بله را انتخاب کنید.

۱. تغییرات هورمونی (قاعدگی)*

۲. مصرف داروهای ضد بارداری*

۳. استرس روحی (مشکلات خانوادگی، کاری، مالی)*

۴. استرس جسمی (خستگی، کمبود خواب، بیماری)*

۵. اضطراب یا افسردگی*

۶. تنش‌های عصبی*

۷. تغییر فشار هوا (طوفان، تغییرات جوی)*

۸. تغییر دما (گرمای شدید، سرمای شدید)*

۹. تغییر رطوبت (هوای خشک، هوای مرطوب)*

۱۰. نورهای شدید (نور خورشید، نور لامپ‌های مهتابی)*

۱۱. نورهای چشمک‌ زن (صفحه نمایش، چراغ‌های راهنمایی)*

۱۲. نورهای فلورسنت یا مهتابی*

۱۳. تغییرات ناگهانی نور (ورود از تاریکی به روشنایی)*

۱۴. بوهای تند (عطر، مواد شیمیایی)*

۱۵. بوهای قوی و نامطبوع (مواد شوینده، رنگ‌ها، بنزین)*

۱۶. صداهای بلند و ناگهانی (آژیر، صدای انفجار)*

۱۷. کمبود خواب (خواب کمتر از 7 ساعت)*

۱۸. خواب زیاد (خواب بیش از 9 ساعت)*

۱۹. تغییر ساعات خواب (شیفت کاری، مسافرت‌های طولانی)*

۲۰. کیفیت پایین خواب (بیدار شدن مکرر در طول شب)*

۲۱. سفرهای طولانی (سفرهای هوایی، سفرهای زمینی طولانی)*

۲۲. تغییرات در برنامه روزانه (دیر خوابیدن، دیر غذا خوردن)*

۲۳. گرسنگی یا افت قند خون*

۲۴. کم آبی بدن (دهیدراتاسیون)*

۲۵. تغییرات در سطح فعالیت بدنی (ورزش نکردن، ورزش بیش از حد)*

۲۶. ضربه به سر (حتی ضربه‌های خفیف)*

۲۷. فشار خون بالا*

۲۸. مشکلات چشمی (خستگی چشم، خشکی چشم)*

۲۹. مدت زمان استفاده از کامپیوتر یا موبایل*

۳۰. ارتفاع (ارتفاعات بالاتر از 2000 متر)*

۳۱. تداخلات دارویی (مصرف همزمان چند دارو)*

۳۲. قرار گرفتن در معرض دود سیگار ، قلیان یا آلودگی هوا*

۳۳. سابقه خانوادگی میگرن*

۳۴- سایر عوامل (نام ببرید)

تست تاثیر سردرد

این بخش از پرسشنامه جهت ثبت ویژگی های سردرد و ارزیابی تاثیر آن در زندگی روزانه شما است.

۱. وقتی سردرد دارید، درد چقدر شدید است؟*

۲. سردردها، چقدر توانایی شما را برای انجام فعالیت های معمول مانند مدرسه، کار، فعالیت اجتماعی کاهش می دهد؟*

۳. وقتی سردرد دارید، چقدر آرزو می‌کنید که می‌توانستید دراز بکشید؟*

۴. در ماه گذشته، چقدر به دلیل سردردهایتان احساس خستگی بیش از حد برای انجام کار یا فعالیت‌های روزانه داشته‌اید؟*

۵. در ماه گذشته، چقدر به دلیل سردردهایتان، رنجیده و بی‌قرار بودید؟*

۶. در ماه گذشته، چقدر به دلیل سردردهایتان، قادر به تمرکز بر کار و فعالیت روزمره نبودید؟*

تست ارزیابی ناتوانی ناشی از میگرن

این قسمت از پرسشنامه جهت ارزیابی تمامی سردردهایی که در طی (سه ماه گذشته) داشته اید، میباشد. چنانچه طی ۳ ماه گذشته اشتغال به کار نداشته اید یا دانشجو نبوده اید لطفا عدد صفر (0) را وارد کنید.

الف: سوالات مرتبط با (فعالیت های خارج از منزل) که در ۳ ماه گذشته انجام شده است.

در سه ماه گذشته، چند روز بدلیل سردردهایتان از محل کار و یا دانشگاه غیبت داشته اید؟ (مجموع روزهای 3 ماه قبل)*